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Spécial 20e anniversaire - La décennie 70

Les enjeux et les acquis en santé mentale

Denis Lazure
Médecin-psychiatre
Président de l’Office des personnes handicapées du Québec Député et ministre à l’Assemblée nationale 1976-1985, 1995-1996
Membre du Comité Bédard-Lazure-Roberts

Durant les années 60, la révolution tranquille a insufflé un dynamisme remarquable à l’ensemble de la société québécoise, surtout en éducation, mais beaucoup aussi en santé mentale : publication du bouquin Les fous crient au secours, dénonciations publiques par les corporations professionnelles et les centrales syndicales amènent le gouvernement à créer une Commission d’étude sur les hôpitaux psychiatriques.

Le rapport Bédard, bien accueilli par l’opinion publique et le gouvernement, permet à celui-ci de bouger rapidement et il s’ensuit une période d’effervescence marquée par des progrès spectaculaires, surtout dans la formation du personnel et dans l’ouverture de services de psychiatrie au sein des hôpitaux généraux, mettant ainsi un terme au « monopole » des grands hôpitaux psychiatriques de type asilaire.

C’est le rapport Castonguay-Nepveu qui occupera cependant la première moitié de la décennie 70 et les réformes qu’il propose touchent peu la santé mentale et les services de psychiatrie, sinon pour favoriser « l’intégration » (certains diront la dilution) de ces services avec le système général de santé : d’ailleurs, cette philosophie amènera la mise à mort du service qui existait au ministère depuis 1962 et qui, sous la direction du Dr Dominique Bédard, avait agi comme bougie d’allumage dans le mouvement de réforme des soins au malade mental.

Il s’ensuivit un vacuum, une absence de leadership de la part du ministère, si bien que suite à l’élection de 1976, le gouvernement jugea nécessaire de remettre sur pied un service de santé mentale dirigé par le Dr Arthur Amyot, à l’intérieur du ministère des Affaires sociales, de même qu’un comité aviseur en santé mentale.

Dès l’ouverture (1974) des Centres Locaux de Services Communautaires (CLSC), plusieurs services de psychiatrie concluent des ententes pour échanger des services, conscients du rôle de première ligne que ces nouvelles institutions allaient jouer : ce fut le cas, par exemple, entre l’hôpital Rivière-des-Prairies et les CLSC Montréal-Nord et Rivière-des-Prairies, entre l’hôpital Louis-H. Lafontaine et le CLSC Hochelaga-Maisonneuve.

Ce type de rapprochement découlait aussi d’une orientation communautaire que prenaient les services psychiatriques depuis le milieu des années 60 : une autre manifestation de cette « sortie » du milieu asilaire fut la multiplication des services de psychiatrie dans les hôpitaux généraux de tout le Québec.

Les programmes de bourses généreuses initiés vers 63-64 fournirent un personnel nombreux et les équipes de professionnels de la santé mentale prirent une expansion considérable autant dans les hôpitaux psychiatriques que généraux.

Ces équipes s’inspiraient à la fois des expériences américaines (Community Mental Health Clinics) et françaises (la psychiatrie de secteur), si bien qu’au début des années 70 la prise en charge de bassins de population bien identifiés devient la façon de s’assurer que chaque secteur de ville ou chaque région est desservi par une équipe bien identifiée. Celle-ci va s’efforcer de tisser des liens non seulement avec le CLSC mais aussi avec les services sociaux et les instances scolaires, dans le cas de la pédopsychiatrie : c’est la montée de la psychiatrie communautaire et la mise sur pied des services de réadaptation, tels que les familles d’accueil (les foyers), les ateliers protégés et les centres de jour.

En réaction à l’hospitalisation à outrance des décennies précédentes, les services externes et de jour sont très populaires : la psychiatrie est déjà bien engagée dans le virage ambulatoire, longtemps avant que ce terme devienne le langage courant des années 90 !

Cet engouement pour les services dits communautaires risque de pénaliser les malades chroniques des hôpitaux psychiatriques : d’où l’effort qui se déploie pour que les équipes de secteur assument une vocation polyvalente, partageant leur temps entre les soins externes et internes et intervenant autant auprès des malades aigus que chroniques résidant dans le secteur géographique desservi par l’équipe.

Les pratique actuelles, vingt ans plus tard, ont largement abandonné cette approche généraliste qui était une des assises de la psychiatrie communautaire, pour aller plutôt vers une spécialisation de la pratique, en fonction des entités diagnostiques ou symptomatiques : cliniques pour maniaco-dépressifs, pour schizophrènes, équipes pour troubles de l’aliénation, pour les phobies, pour les troubles du sommeil, etc. etc. Il est loin d’être sûr que la population présentant des problèmes de santé mentale soit ainsi mieux servie : en laissant tomber le concept d’une continuité de soins par une même équipe, les professionnels ne choisissent-ils pas d’abord et avant tout leur propre intérêt aux dépens d’une meilleure qualité de soins ?

Une certaine conception dogmatique de la psychiatrie communautaire a voulu qu’il faille éliminer l’hôpital psychiatrique, en sortir les malades, les envoyer dans la communauté, bref, les désinstitutionnaliser sans se soucier outre-mesure de l’absence de services externes ou de jour adéquats : ces victimes de la « désins », nous les comptons par milliers, non seulement parmi les sans-abri mais aussi parmi les centaines de schizophrènes qui se retrouvent en prison suite à des délits mineurs et à cause du désintérêt des équipes de santé mentale à l’égard de ces personnes plus handicapées psychiquement que criminelles !

Grâce surtout au militantisme des personnes ayant un handicap physique, le gouvernement fit adopter (en 1978) à l’unanimité la loi pour l’exercice des droits des personnes handicapées : celle-ci concerne tout autant les personnes ayant un handicap intellectuel ou psychique et l’Office des personnes handicapées du Québec (OPHQ) devra s’assurer que toute personne dont le handicap est « significatif et persistant » reçoit les services appropriés.

Dans un sens, la personne ayant de graves problèmes de santé mentale se trouve intégrée avec les autres personnes handicapées : autre exemple de tentative d’intégration de cette époque, la loi de 1979 créant l’Office des services de garde à l’enfance préconise l’admission d’enfants handicapés dans les garderies en prévoyant des incitatifs importants.

Au même moment, le ministère de l’Éducation édicte une politique d’intégration en classe régulière pour l’enfant en difficultés de comportement ou d’apprentissage, surtout à la maternelle et au primaire.

Ce mouvement d’intégration se retrouve aussi dans le réseau des établissements de la santé et des services sociaux : chaque hôpital général doit développer un service aux malades chroniques (physiques et mentaux) en utilisant à cette fin 10 % de ses lits, et chaque nouveau centre d’accueil pour personnes âgées ne doit pas exclure celles dont la perte d’autonomie relève de causes psychiques.

C’est aussi durant la décennie 70 que la loi pour la protection de la jeunesse est complètement modifiée afin que la jeune personne en difficultés reçoive l’aide psycho-sociale voulue plutôt que d’être assujettie à une approche trop lourdement judiciaire : là aussi l’enjeu était de mettre fin à un recours excessif au placement en institution et de recourir davantage aux ressources communautaires.

Cette humanisation des soins constituait alors une grande préoccupation, non seulement pour les jeunes délinquants, les malades mentaux, les personnes âgées, les malades chroniques, mais aussi pour les malades en phase terminale et c’est alors qu’apparurent les premiers services de soins palliatifs (hôpitaux Royal Victoria et Notre-Dame) permettant de faire face à la mort plus sereinement pour le malade et pour ses proches.

Dans un autre domaine, la mise sur pied de cliniques de planification familiale, incluant le volet avortement thérapeutique, apporta enfin une réponse saine à toutes ces femmes qui, jusqu’au milieu des années 70, devaient recourir à des avortements clandestins, souvent dangereux pour leur santé tant mentale que physique !

Rendre accessible les services en régions éloignées devenait un enjeu majeur, non seulement pour l’avortement thérapeutique mais aussi pour la population ayant des problèmes de santé mentale.

C’est ainsi que naquirent les équipes volantes vers l’Abitibi, la Côte-Nord et la Gaspésie afin de seconder les rares professionnels qui s’y étaient implantés.

Dans le but de promouvoir les initiatives des régions, le ministère d’alors (1977) engagea le processus de décentralisation des responsabilités et pouvoirs en confiant aux Conseils Régionaux de la Santé et des Services Sociaux (les CRSSS) la tâche de créer des commissions administratives dans trois domaines prioritaires : les services de santé mentale, les services aux jeunes mésadaptés socio-affectif et les CLSC : ce projet important de remettre les instruments de décision à des instances plus proches de la population desservie, aura pris 20 ans pour aboutir à la quasi autonomie des Régies régionales que nous connaissons aujourd’hui !

En terminant ce survol des années 70 par la lunette « santé mentale », que faut-il retenir ? Quels sont les acquis significatifs de cette période ?

D’abord et avant tout, une diminution radicale des préjugés à l’égard du malade mental, vu depuis toujours comme dangereux et incurable... Il faut se souvenir des policiers armés de revolver qui gardaient l’entrée de l’hôpital Saint-Jean-de-Dieu jusqu’en 1974 et qui répondaient aux appels du personnel soignant lorsqu’un malade devenait agité !

La population ne craint donc plus le malade mental et elle sait maintenant que dans la plupart des cas où l’hospitalisation devient nécessaire, elle sera plutôt de courte durée... peut-être même trop courte, au goût des proches avec qui vit le malade !

Pour l’ensemble du vaste territoire québécois, malgré certaines lacunes encore trop évidentes, les efforts visant à former massivement les professionnels de la santé mentale ont porté fruit : ce champ d’activités est maintenant valorisé et attire un très grand nombre de professionnels de diverses disciplines. Sait-on, par exemple, que chez les médecins spécialistes, c’est la psychiatrie qui est au second rang, avec 1100 membres, très près de la spécialité la plus nombreuse, soit la médecine interne avec 1200 spécialistes ?

Dans la foulée des nombreux groupes de promotion des droits des personnes handicapées physiques si actifs dans les années 70, on a vu se développer aussi un fort mouvement de défense des droits du malade mental, incluant de nombreuses associations de parents et amis du malade mental : cette évolution positive connaît cependant des obstacles dont le principal consiste en une tension grave entre les équipes soignantes et les groupes revendicateurs.

Plutôt que de se disputer les budgets actuels et les juridictions qui y sont souvent associées, les intervenants auraient intérêt à former un front commun vis-à-vis les Régies régionales et le ministère afin de centrer leurs revendications sur les services qui sont nettement insuffisants, même dans les régions non éloignées : je pense, en particulier, à des résidences de type familial, mais avec un certain encadrement professionnel, qui seraient accessibles aux personnes ayant des troubles psychiatriques majeurs et chroniques et qui sont ainsi en perte d’autonomie.

Autre service trop absent : le lieu d’apprentissage des habitudes de travail qui pourrait être fréquenté à la manière d’un centre de jour et qui pourrait déboucher sur un centre de travail adapté, lui aussi excessivement rare et qui pourrait recevoir des centaines et des centaines de personnes handicapées au plan psychique.

Durant les années 70, le traitement des maladies mentales a fait des pas de géant et les services aux malades en phase aiguë sont devenus largement accessibles et efficaces.

L’enjeu actuel, c’est de développer des services de soutien, de postcure, pour la personne ayant des troubles mentaux graves et qui limitent grandement son autonomie : le virage ambulatoire, depuis longtemps engagé en santé mentale et qui s’amorce en santé physique, devra multiplier les ressources en réadaptation et non se limiter à la prescription de médicaments !

Il faudra aussi que le CLSC, service de première ligne tel qu’identifié par le ministère, accueille le malade mental psychiatrique au même titre que la personne présentant des troubles psychologiques de nature névrotique : une prise en charge limitée à quelques mois, telle que pratiquée dans beaucoup de CLSC, ne répond aucunement aux besoins des malades chroniques qui, par la force des choses, se trouvent toujours refoulés vers les urgences hospitalières déjà trop encombrées !

Les personnes présentant des problèmes de santé mentale subissent actuellement les inconvénients graves du manque de coordination des services, notamment entre hôpitaux et CLSC, et les Régies régionales n’exercent pas le leadership nécessaire pour y remédier : voilà un champ d’action tout indiqué pour quiconque veut faire la promotion de la santé mentale !

En créant les trois premières Commissions Administratives Régionales, le ministère d’alors (1977) posait un geste de décentralisation mais en même temps, il indiquait aux CRSSS que devenaient prioritaires les services de santé mentale, les services aux jeunes mésadaptés et les services des CLSC.

Vingt ans plus tard, le ministère identifie le CLSC comme instrument prioritaire pour réaliser sa réforme : peut-être devrait-il placer au même niveau d’importance les deux autres types de services décrits ci-haut. En effet, plusieurs manifestations sociales devraient inquiéter les autorités, car elles sont habituellement accompagnées d’une incidence accrue des problèmes de santé mentale : taux effarant de décrochage scolaire chez les adolescents, nombre inquiétant d’itinérants chez les jeunes, chômage grave et persistant chez les jeunes, pauvreté accrue chez un nombre record de prestataires de l’Aide sociale (plus de 800 000), dislocation de l’institution famille, le tout, dans un climat où l’espoir d’un jour meilleur reste bien mince pour les plus démunis de notre société !

Les organismes et spécialistes voués à l’amélioration de la santé publique ont mené des luttes fructueuses au plan de la santé physique : le temps est venu pour eux de mettre toute leur compétence et toute leur énergie à lutter, aux côtés des organismes de promotion, pour l’amélioration des services (surtout de réadaptation) aux personnes atteintes dans leur santé mentale !