Psicoterapia focada na transferência
André Renaud
A revista Santé mentale au Québec tem o prazer de oferecer a seus leitores um duplo dossiê cujo título é: A psicoterapia focada na transfe¬rência (TFP). Estes dois dossiês, cujo segundo será publicado no segundo semestre de 2007, tratam do modelo de psicoterapia para transtornos de personalidade elaborado pelo Dr. Otto F. Kernberg e seus colaboradores do Personality Disorders Institute do New York Presbyterian Hospital, Westchester Division. Esta publicação é fruto de uma colaboração entre este Instituto, o grupo T.F.P. da Escola de Psicologia da Université Laval; e a revista Santé mentale au Québec.
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Psicoterapia focada na transferência
Frank Yeomans, Jill C. Delaney, André Renaud
A Psicoterapia Focada na Transferência (PFT) é uma versão modificada da psicoterapia psicodinâmica clássica e especializada para os transtornos graves da personalidade. Ela fundamenta-se nos princípios da psicanálise e na teoria das relações objetais. A organização do mundo psíquico estrutura-se a partir da experiência das inter-relações pessoais implicando uma pulsão vindo chocar com um objeto e produ¬zindo um afeto agradável ou desagradável. A experiência assim viven¬ciada estrutura uma díade relacional implicando uma representação de Si e uma representação do outro, ligadas pelo afeto vivenciado. Em seguida, as representações integram-se umas às outras para formar um mundo interno evoluído, flexível, dinâmico, adaptado à realidade externa ou, pelo contrário, um mundo primitivo, rígido e freqüentemente em conflito com a realidade externa. A psicoterapia focada na transfe¬rência propõe-se justamente fazer evoluir a estrutura da personalidade através de uma análise apoiada na experiência relacional vivenciada com o psicoterapeuta, a atualização das representações de si e do outro e do afeto que os une e a tomada de consciência dos desejos e motivos inconscientes da pessoa. Uma fase de diagnóstico diferencial, através de uma entrevista estrutural e a elaboração de um contrato psicoterápico precede a psicoterapia propriamente dita. O primeiro objetivo da psico¬terapia focada na transferência é levar a pessoa a uma observação e uma tomada de consciência das representações dela mesma e dos outros. Estas representações são mais freqüentemente desviadas pela orga¬nização inconsciente do mundo interno.
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Desenvolvimento empírico da psicoterapia focada na transferência
John F. Clarkin
O autor relata as etapas de elaboração da psicoterapia focada na transferência: escolha de um modelo teórico, observação e análise de várias sessões de psicoterapia dirigidas por terapeutas experientes, discussões em equipe sobre as dificuldades encontradas tanto sobre a patologia quanto a terapêutica aplicada, busca de dados empíricos para explicar tanto o transtorno da personalidade quanto as raízes neuroló¬gicas e fisiológicas, etc. O autor passa em revista também os esforços para chegar à redação de um manual sobre a psicoterapia focada na transferência, um manual que responda aos critérios de um método “manualizado”. Finalmente, o autor resume as pesquisas feitas para medir a eficácia psicoterapêutica do método e as possibilidades de generalização.
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Sistema de análise da contra-transferência: sistema de análise da contra-transferência no tratamento dos transtornos graves da personalidade
Lina Normandin, Karin Ensink
Este artigo coloca em evidência o papel central das reações de contra-transferência no tratamento de pacientes borderline, segundo a abordagem focada na transferência de Otto F. Kernberg (TFP: Trans¬ference Focused Psychotherapy). É apresentado um sistema de análise da contra-transferência (grille d’analyse du contre-transfert - GAC) para descrever a diversidade das atividades mentais nas quais o terapeuta se introduz para compreender e chegar a utilizar as reações que estes pacientes suscitam nele. Um exemplo clínico é apresentado para demons¬trar a utilidade da GAC no trabalho das reações de contra-transferência evocadas por uma paciente que apresenta um transtorno de personalidade borderline. Alguns dados de pesquisa vêm apoiar a importância do trabalho destas reações de contra-transferência.
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Psicoterapia focada na transferência (TFP)
e o funcionamento reflexivo
Karin Ensink, Lina Normandin
O funcionamento reflexivo (FR) é um conceito relativamente novo e refere-se à capacidade de um indivíduo de interpretar os comporta¬mentos humanos e as reações interpessoais em termos de intenções subjacentes e estados mentais. Ele é particularmente importante no pro¬cesso de regulação dos afetos e da gestão das relações interpessoais difíceis. Em comparação à terapia comportamental dialética (DBT) e as terapias de apoio, a terapia focada na transferência (TFP) tem a única vantagem de produzir mudanças ao nível do FR dos pacientes border¬line. No presente artigo, adotamos uma perspectiva do desenvolvimento para explicar as mudanças ao nível do FR induzido pela TFP. Propomos um certo número de mecanismos de ação terapêutica pelos quais a TFP agiria nos pacientes borderline.
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O autor examina o impacto da depressão na personalidade borderline e tenta explicar suas razões profundas a partir de um ponto de vista psicanalítico. A organização psíquica da personalidade borderline predispõe aos afetos depressivos intensos. Não conseguindo uma integração psíquica harmoniosa suficiente de suas experiências e dos sentimentos vivenciados, a pessoa mantém uma organização frag¬mentada e rígida de seu mundo interno. O Eu encontra-se empo¬brecido e vulnerável, confuso e defensivo. O que constitui um terreno propício aos afetos depressivos. O diagnóstico exige uma atenção minuciosa, porque a pessoa borderline tem tendência a projetar sobre as pessoas de seu convívio seus afetos penosos. É, freqüentemente, o psicoterapeuta que sofre em primeiro lugar a depressão. O recurso da personalidade borderline às defesas primitivas a torna ainda mais vulnerável e frágil em suas relações interpessoais, e os fracassos se multiplicam na sua adaptação ao mundo real, escolaridade, trabalho, relação amorosa, etc. O autor explica como a personalidade borderline tem um modo parti¬cular de entrar em relação com as pessoas de seu convívio, com as situações. A personalidade borderline tem uma identidade difusa e diferencia mal as fronteiras entre ela e o outro. Além disto, ela percebe o outro mais como uma ferramenta para satisfazer seus próprios desejos e necessidades. O outro não lhe parece uma pessoa semelhante e igual a ela mesma. Seu modo relacional continua fundamentalmente narcísico e suas escolhas do objeto de amor, assim como suas identificações, conti¬nuam sendo de natureza narcísica, o que cria uma confusão entre uma parte mais ou menos importante de seu Eu e o outro. A instabilidade relacional da personalidade borderline leva a rupturas, perdas que se tornam facilmente fontes de depressão. A pessoa se sente perdida, vazia, deprimida, como se ela perdesse efetivamente uma parte importante dela mesma.
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O objetivo deste estudo é avaliar se, para a vítima de uma agressão sexual, o momento (precoce ou tardio) da revelação de uma agressão tem impacto sobre alguns aspectos afetivos e relacionais, em dois momentos distintos, ou seja, no início da avaliação e quatro meses mais tarde. Todas as vítimas (N = 27) estão em relação de casal. A agressão sexual aconteceu entre um mês e sete anos antes do primeiro encontro de avaliação clínica e 26% das vítimas apresentam um transtorno de estresse pós-traumático (TSPT). Todas as participantes dizem ter recebido mais apoio emocional durante o segundo momento de avaliação do estudo. Além disto, as vítimas cuja revelação é feita precocemente, apresentam, com o tempo, mais sintomas depressivos.
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Este estudo exploratório examina as relações entre as variáveis sociodemográficas, sociais, psicológicas, cognitivas, os causadores de estresse, as estratégias de coping e a adaptação das pessoas que sofrem de esquizofrenia. O design da pesquisa é correlacional com duas medidas (corte transversal) realizadas com 153 pessoas em seis meses de intervalo. As variáveis do modelo explicam 49,3% da adaptação ao tempo 1, e 54,6% da adaptação ao tempo 2. Os dados mostram que cinco preditores são simultaneamente significativos nos dois tempos: o trabalho, a integração social, a memória a longo prazo, os sintomas positivos e negativos. No tempo 2, as variáveis de auto-estima e “mudar a situação” também são significativas
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Neste estudo exploratório, os autores examinam as diferentes avaliações ergoterápicas e neuropsicológicas utilizadas para analisar qualitativa e quantitativamente os déficits encontrados nos pacientes esquizofrênicos. Os autores acreditam que é necessário explorar mais suas repercussões na realização de atividades da vida cotidiana (AVQ) e doméstica (AVD), e, assim, quiseram verificar se a distinção entre dois níveis de autonomia funcional poderia se traduzir em diferenças no plano cognitivo e clínico em (25) 23 pacientes inscritos em um pro¬grama para jovens adultos (schizophrenia spectrum DSM-IV criteria) em Montreal. Estes pacientes tiveram a oportunidade, dentro do pro¬grama clínico, de se submeter a avaliações de ordem neuro¬psicológica (Godbout et al., 2006; Semkovska et al., 2004), assim como a avaliações oferecidas pelo serviço de ergoterapia, graças a uma ferramenta freqüentemente utilizada pelos ergoterapeutas chamada de Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (Fisher, 1999; Pan et Fisher, 1994). O objetivo deste artigo é conjugar duas visões possíveis, vindas de duas disciplinas diferentes, em pessoas que sofrem de esquizofrenia, cujo funcionamento na vida cotidiana é perturbado, sobre uma atividade muito comum para os seres humanos, ou seja, “cozinhar”.
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Seis tratamentos psicoterápicos dos transtornos de personalidade
são apresentados brevemente nesta revista da literatura. Estes tratamentos
baseiamse em modelos teóricos diferentes, abordagens cognitivo-comportamental,
psicodinâmica e interpessoal, e já passaram por provas clínicas e empíricas
com respeito à sua eficácia. Concen¬trando-se nos processos de mudança
terapêutica, os autores levantam a hipótese de que o processo de ativação
emocional é um dos ingredientes mais interessantes destes tratamentos.
Os tratamentos são discutidos sob o ângulo desta hipótese e destas
implicações clínicas.
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Este artigo analisa uma prática clínica intercultural em meio judiciário, a partir das referências antropológicas e psicanalíticas, mostrando as reestruturações necessárias inerentes ao quadro. Já que a cultura do país anfitrião e seu mito fundador são implícitos no quadro judiciário, o interveniente introduz referências psicanalíticas, sobretudo os princípios totêmicos e o pai simbólico, que faz da genealogia um objeto universal de transmissão, como fiador dos tabus fundamentais da humanidade. A perspectiva metacultural nesta abordagem integra os princípios etnopsicanalíticos preconizados por Devereux, assim como o método, apesar dele ter sido adaptado ao quadro. Esta abordagem permite também reinterrogar os princípios etnopsicanalíticos de Devereux, abrindo o debate sobre a perspectiva de uma antropologia psicanalítica e de uma antropologia psiquiátrica.
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A adolescência é o período específico no qual transformações psíquicas e questionamentos identitários encontram-se em primeiro plano. A questão da construção identitária é ainda mais complexa em um contexto transcultural. A partir de questionários clínicos, os autores propõem uma revista da literatura sobre o processo de construção identitária em adolescentes cujos pais são imigrantes. Esta reflexão teórica apóia-se nas conceitualizações deste processo em psicologia intercultural, transcultural e na teoria do self dialógico. Ressaltar estas diferentes abordagens e os pontos que as unem permitirá, então, melhor compreender a realidade da identidade híbrida ou mestiça na ado¬lescência.
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Como parte da prática psiquiátrica, a medida de internação contra a vontade dos pacientes em estabelecimentos de saúde levanta o desafio da avaliação clínica da cobertura social desejada por nossa sociedade de direito, dentro da legislação quebequense. Nesta reflexão, os autores exaltam uma visão ampla do regime atual no qual o dever social de ingerência, os valores de beneficência e de proteção devem transcender a simples descrição da noção de perigo do regime de detenção civil.
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Com a publicação do Plano de ação em saúde mental 2005-2010, o Quebec pretende desenvolver um sistema baseado no conceito de restabelecimento. Este artigo traça um quadro das questões relativas à implantação deste conceito, voltado para os planejadores de dentro e fora do Quebec. São revistos exemplos de linhas diretrizes para o sistema, modelos de programa, competências dos profissionais e instrumentos de medida concebidos para promover o restabelecimento. São sugeridas, também, maneiras de como os responsáveis da implantação podem utilizar estas ferramentas em sua própria jurisdição. Finalmente, são levantadas questões mais difíceis de definir e de considerar durante a implantação.
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Contexto: os clínicos gerais (médicos de família - MFs) representam um papel preponderante no tratamento dos pacientes que sofrem de esquizofrenia. Objetivos: descobrir o número de pacientes que sofrem de esquizofrenia que são tratados por MFs, as necessidades e atitudes dos MFs, seus conhecimentos em matéria de diagnóstico, e o tratamento que prescrevem. Metodologia: uma sondagem postal foi realizada com MFs do Quebec, escolhidos de maneira aleatória. Resultados: um total de 1.003 MFs responderam à sondagem. Dentre eles, uma pequena porcentagem encontrou uma esquizofrenia inicial e os MFs desejam ser melhor informados sobre a acessibilidade aos serviços de especialistas. Os resultados obtidos com as questões sobre os diagnósticos e os conhecimentos sobre os tratamentos são inconsis¬tentes. A maioria dos MFs trata os primeiros episódios psicóticos com antipsicóticos. Apenas um terço dentre eles propõe manter o tratamento após um primeiro episódio psicótico, conforme as recomendações internacionais e o recente guia de prática canadense, que preconiza pelo menos 6 a 12 meses de tratamento após a resposta clínica parcial ou completa. O tempo dedicado pelos MFs masculinos a um primeiro contato dura entre 10 e 20 minutos, ao passo que 80% das MFs femi¬ninas consagram, pelo menos, 20 minutos. O efeito colateral dos anti¬psicóticos mais inquietante é o aumento de peso antes dos sinais neuro¬lógicos. Conclusão: um certo número de dados desta sondagem deverão ser retomados por diferentes associações profissionais e governamen¬tais, a fim de melhorar a importância dos MFs em um plano de saúde com respeito à esquizofrenia.
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Junho de 2004: Criação da AQPPEP, Associação Quebequense dos Programas para os Primeiros Episódios Psicóticos (Association québécoise des programmes pour premiers épisodes psychotiques -http://www.aqppep.com/). Seu papel é favorecer os intercâmbios clíni¬cos e científicos entre os profissionais e os pesquisadores que se interes¬sam pelas pessoas que sofrem de psicose inicial, e permitir uma detecção mais precoce da psicose. Ela visa, igualmente, uma tomada de consciência desta problemática pela população e pelas instâncias gover¬namentais. Para este fim, a AQPPEP organizou a primeira jornada quebequense de sensibilização à psicose, e desenvolveu um dos raros sites francófonos na Internet nesta área. Com um espírito de comum acordo, a Associação constitui uma ferramenta para enfrentar os proble¬mas que várias clínicas encontram com respeito aos primeiros episódios psicóticos, compartilhar e desenvolver soluções comuns entre elas.
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Neste artigo, os autores examinam os programas e os serviços especializados no tratamento e na readaptação das pessoas que sofrem de uma psicose inicial. Os autores constatam que estes diversos pro¬gramas se multiplicaram durante a última década e vários demonstraram benefícios em comparação com os tratamentos habituais dispensados em psiquiatria geral. Assim, estes programas são constituídos dos seguintes elementos: intervenção familiar, tratamento intensivo na comu¬nidade, medidas de apoio ao emprego, terapia cognitivo-com¬portamental e treinamento para as habilidades sociais.
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Neste ensaio, o autor afirma que as clínicas de primeiro episódio descritas em vários artigos deste número de Santé mentale au Québec não são tão fundamentadas em dados factuais quanto o entusiasmo de seus protagonistas leva a crer. Com a ajuda de três observações reali¬zadas, a respeito da utilização do argumento dos dados probantes no Quebec, será demonstrado como grupos de atores, novas intervenções ou programas se posicionam favoravelmente. Estes atores do sistema de saúde convergem com certeza para oferecer melhores cuidados, mas são também motivados por suas lógicas profissionais, departamentais universitárias, de pesquisa; eles são apoiados por outras lógicas e atores como, por exemplo, firmas farmacêuticas, usuários e seus próximos; eles podem ser freados pelos gestores que vão se interrogar sobre os recursos necessários, a eficiência, a acessibilidade, a formação e o im¬pacto sobre outros programas necessários em um sistema equilibrado de saúde mental. O ensaio relembra brevemente as definições, os limites de uma prática fundada nos dados factuais, suas origens em epidemiologia clínica e em saúde pública. Esta abordagem não consiste apenas na prova vinda de opiniões quantitativas como os ensaios randomizados, mas também nas obtidas de opiniões qualitativas ou mistas, com a parti¬cipação de disciplinas de ciências humanas. Sua prática e sua aplicação são mal dominadas neste momento, mas é esperado que, com o crescimento de sua formação, o ceticismo científico que ela introduz apoiará um questionamento contínuo ao nível clínico individual, ao nível dos programas e dos sistemas. Um questionamento constante que é a marca de práticas e de serviços de qualidade.
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Recentemente, estudos neuroanatômicos sugeriram uma inversão da deformidade sexual normal nas pessoas esquizofrênicas, em várias estruturas límbicas e corticolímbicas, implicadas no funcionamento emo¬cional. Estimulados por estes estudos, analisamos dados prove¬nientes de quinze homens e dez mulheres, com diagnóstico de esquizo¬frenia, que tinham sido medidos por Imagem em Ressonância Magnética Funcional (IRMf) durante a exposição a duas tarefas emocionais. De maneira geral, os dois testes evocaram ativações cerebrais muito mais vastas e muito mais intensas nos homens que nas mulheres. A amostragem dos resultados obtidos difere de maneira significativa do que tinha sido observado na população geral. Estes resultados apóiam a hipótese de uma “masculinização” das mulheres e de uma “feminização” dos homens que possuem um diagnóstico de esquizofrenia. Uma pesquisa junto a um maior número de pacientes e de sujeitos controlados está atualmente sendo realizada para confirmar esta hipótese.
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As pessoas com síndrome de Asperger, submetidas a uma hostilidade objetiva, desenvolvem estados de desconfiança generalizada podendo levar a atos heteroagressivos. Estes estados podem ser confundidos com síndromes de perseguição entrando no quadro de uma personalidade esquizóide ou esquizotímica. Estas duas entidades colocadas no eixo 2 são, de fato, diagnósticos diferenciais da síndrome de Asperger, por causa de seu caráter comum de permanência e da presença de atipia da socialização. A partir de dois casos clínicos, este artigo propõe uma série de critérios cognitivos (perfil Wechsler), de desenvolvimento (cronologia dos atos de violência), discursivos (aspecto qualitativo do discurso sobre os acontecimentos) que permitem fazer o diagnóstico diferencial de uma situação de hostilidade em relação ao seu meio. São igualmente expostas as conseqüências do apoio a estas pessoas.
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