La psicoterapia focalizada en la transferencia
André Renaud
Santé mentale au Québec tiene el agrado de ofrecer a sus lectores un volumen doble intitulado la psicoterapia focalizada en la transfe¬rencia (TFP). De estos dos volúmenes, el segundo será publicado en el otoño de 2007, y ambos tratan acerca del modelo de psicoterapia para trastornos de personalidad, elaborado por el Dr. Otto F. Kernberg y sus colabo¬radores del Instituto de Desórdenes de la Personalidad (Perso¬nality Disorders Institute) de la División Westchester del Hospital Presbiteriano de Nueva York. Esta publicación es el fruto de la colaboración entre este Instituto, el grupo T.F.P. de la Escuela de Psicología de la Universidad Laval y la revista Santé mentale au Québec.
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La psicoterapia focalizada en la transferencia
Frank Yeomans, Jill C. Delaney, André Renaud
La psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) es una versión modificada de la psicoterapia psicodinámica clásica y especializada para los trastornos graves de la personalidad. Se funda en los principios del psicoanálisis y en la teoría de las relaciones objetales. La organización del mundo psíquico se estructura a partir de la experiencia de las interrelaciones personales, que implican una pulsión que se topa con un objeto y produce un afecto agradable o desagradable. La experiencia así vivida crea una estructura de díada relacional que implica una representación de Sí y una representación del otro, ligadas por el afecto experimentado. A continuación, las representaciones se integran unas con otras para formar un mundo interno evolucionado, flexible, dinámico, adaptado a la realidad externa o, por el contrario, un mundo primitivo, rígido y frecuentemente en conflicto con la realidad externa. La psicoterapia focalizada en la transferencia se propone justamente hacer evolucionar la estructura de la personalidad por medio de un análisis sostenido de la experiencia relacional vivida con el psico¬terapeuta, la actualización de las representaciones de sí mismo y del otro, del afecto que las une y la toma de conciencia de los deseos y motivos inconscientes de la persona. Una fase de diagnóstico dife¬rencial, mediante una entrevista estructural y la elaboración de un contrato psicoterapéutico, precede a la psicoterapia propiamente dicha. El primer objetivo de la psicoterapia focalizada en la transferencia es comprometer a la persona a una observación y una toma de conciencia de las representaciones de ella misma y de los demás. Estas repre¬sentaciones frecuentemente son tergiversadas por la organización inconsciente del mundo interno.
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El desarrollo empírico de la psicoterapia focalizada en la transferencia
John F. Clarkin
El autor reconstituye las etapas de elaboración de la psicoterapia focalizada en la transferencia: elección de un modelo teórico, observación y análisis de numerosas sesiones de psicoterapia llevadas a cabo por terapeutas experimentados; discusiones en equipo sobre las dificultades encontradas que provienen tanto de la patología misma como de la terapia aplicada; búsqueda de datos empíricos para explicar tanto el trastorno de la personalidad, así como sus raíces neurológicas, psicológicas, etc. El autor también revisa los esfuerzos para llegar a la redacción de un manual sobre la psicoterapia focalizada en la transferencia, un manual que responde a los criterios de un método manualizado. Finalmente, el autor resume las investigaciones realizadas para medir la eficacia psicoterapéutica del método y las posibilidades de generalización.
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El Cuadro de Análisis de la Contratransferencia (GAC): cuadro de análisis de la contratransferencia en el tratamiento de los trastornos graves de la personalidad
Lina Normandin, Karin Ensink
Este artículo pone de relieve el papel central de las reacciones contratransferenciales en el tratamiento de pacientes límite, según el enfoque focalizado sobre la transferencia de Otto F. Kernberg (TFP : Transference Focused Psychotherapy). Se presenta un cuadro de análisis de la contratransferencia (GAC) para describir la diversidad de las actividades mentales con las que el terapeuta se compromete para comprender y lograr utilizar las reacciones que provocan en él estos pacientes. Se presenta un ejemplo clínico para demostrar la utilidad del GAC en el trabajo de las reacciones contratransferenciales evocadas por una paciente que presenta un trastorno de personalidad límite. Algunos datos de la investigación apoyan la importancia del trabajo de las reacciones contratransferenciales.
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La psicoterapia centrada en la transferencia (TFP)
y el funcionamiento reflexivo
Karin Ensink, Lina Normandin
El funcionamiento reflexivo (FR) es un concepto relativamente nuevo y se refiere a la capacidad de un individuo de interpretar los comportamientos humanos y las reacciones interpersonales en términos de las intenciones subyacentes y los estados mentales. Es particular¬mente importante en el proceso de regulación de los afectos y la gestión de las relaciones interpersonales difíciles. Comparativamente a la terapia comportamental dialéctica (DBT) y las terapias de apoyo, la terapia centrada en la transferencia (TFP) tiene la única ventaja de producir los cambios a nivel del FR de los pacientes límite. En este artículo, adoptamos una perspectiva de desarrollo para explicar los cambios a nivel del FR inducido por la TFP. Proponemos un cierto número de mecanismos de acción terapéutica por medio de los cuales la TFP actuaría en los pacientes límite.
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El autor examina el impacto de la depresión en la personalidad límite e intenta explicar las razones profundas de ésta desde un punto de vista psicoanalítico. La organización psíquica de la personalidad límite predispone a efectos depresivos intensos. Al no lograr una integración psíquica suficientemente armoniosa de sus experiencias vividas y de los sentimientos experimentados, la persona conserva una organización limitada y rígida de su mundo interno. El Yo se encuentra empobrecido y vulnerable, confuso y defensivo, lo cual constituye un terreno propicio para las afecciones depresivas. El diagnóstico exige una atención minuciosa porque la persona límite tiende a proyectar en las personas de su entorno sus afectos penosos. Con frecuencia es el psicoterapeuta quien experimenta primero la depresión. El hecho de que la personalidad límite recurra a las defensas primitivas la deja aún más vulnerable y frágil en sus relaciones interpersonales y los fracasos se multiplican en su adaptación al mundo real, escolar, de trabajo, relación amorosa, etc. El autor explica la manera en que la personalidad límite tiene un modo particular de entrar, por medio de las situaciones, en relación con las personas de su entorno. La personalidad límite tiene una identidad difusa y diferencia mal las fronteras entre sí mismo y los demás. También, percibe al otro más como una herramienta para satisfacer sus propios deseos y necesidades. El otro no le parece una persona similar e igual a sí mismo. Su modo relacional permanece profundamente narcisista y sus elecciones de objetos de amor, tanto como sus identificaciones, son de naturaleza narcisista. Esto crea una confusión entre una parte más o menos importante de su Yo y del otro. La inestabilidad relacional de la personalidad límite ocasiona rupturas y pérdidas que se convierten fácilmente en fuente de depresión. La persona se siente perdida, vacía, deprimida, como si en realidad perdiera una parte importante de sí misma.
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El objetivo de este estudio consiste en evaluar si, para la víctima de una agresión sexual, el momento (temprano o tardío) de la revelación de una agresión sexual tiene un impacto en ciertos aspectos afectivos y relacionales en dos momentos distintos; es decir, al principio de la evaluación y cuatro meses más tarde. Todas las víctimas (N = 27) se encuentran en una relación de pareja. La agresión sexual ocurrió entre un mes y siete años antes de la primera cita de evaluación clínica y 26% de las víctimas presentan un trastorno de estrés postraumático (TSPT). Todas las participantes dicen haber recibido más apoyo emocional durante el segundo momento de evaluación del estudio. Además, las víctimas cuya revelación se realizó de manera temprana presentan más síntomas depresivos con el tiempo.
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Este estudio exploratorio examina las relaciones entre las variables sociodemográficas, sociales, psicológicas, cognitivas, los agentes de estrés, las estrategias de coping y la adaptación de las personas que sufren de esquizofrenia. El diseño de la investigación es correlativo con dos medidas (seccional cruzadas) repetidas en 153 individuos en un intervalo de seis meses. Las variables del modelo explican el 49.3% de la adaptación al primer tiempo, y el 54.6% de la adaptación al segundo tiempo. Los datos muestran que cinco variables son simultáneamente significativas en los dos tiempos: el trabajo, la integración social, la memoria a largo plazo, los síntomas positivos y negativos. En el segundo tiempo, las variables de la estima de sí mismo y “cambiar la situación” son igualmente significativas.
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En este estudio exploratorio, los autores examinan las diferentes evaluaciones ergoterapéuticas y neuropsicológicas utilizadas para analizar cualitativa y cuantitativamente los déficits encontrados por los pacientes esquizofrénicos. Los autores estiman que es necesario explorar más las repercusiones en la realización de las actividades de la vida cotidiana (AVQ) y doméstica (AVD). De este modo, han querido verificar si la distinción entre dos niveles de autonomía funcional puede traducirse en diferencias en el plano cognitivo y clínico en (25) 23 pacientes incluidos en un programa para jóvenes adultos (criterios de esquizofrenia espectro DSM-IV) en Montreal. En el seno del programa clínico, estos pacientes tenían la oportunidad de someterse a evalua¬ciones de orden neuropsicológico (Godbout et al., 2006; Semkovska et al., 2004) así como a las evaluaciones ofrecidas por el servicio de ergoterapia, gracias a una herramienta utilizada muy frecuentemente por los ergoterapeutas, intitulada Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (Fisher, 1999; Pan et Fisher, 1994). El objetivo de este artículo es conjugar dos visiones posibles, provenientes de dos disciplinas dife¬rentes, en una actividad común y corriente para los seres humanos, como “cocinar”, en las personas que sufren de esquizofrenia y cuyo funcionamiento en la vida cotidiana está perturbado.
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En esta revisión de la literatura se presentan brevemente seis tratamientos psicoterapéuticos de los trastornos de la personalidad. Estos tratamientos se basan en modelos teóricos diferentes, los enfoques cognitivo-comportamentales, psicodinámicos e interpersonales, cuya eficacia ya ha sido probada clínica y empíricamente. Al centrarse en los procesos de cambio terapéutico, los autores plantean la hipótesis de que el proceso de activación emocional es uno de los componentes más interesantes de estos tratamientos. Los tratamientos se discuten bajo el punto de vista de esta hipótesis y sus implicaciones clínicas.
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Este artículo analiza una práctica clínica intercultural en el medio jurídico, a partir de las referencias antropológicas y psicoanalíticas, al mostrar los reajustes necesarios inherentes al marco. Debido a que la cultura del país de recepción y su mito fundador están implícitos en el marco jurídico, el interventor introduce las referencias psicoanalíticas, específicamente los principios totémicos y el padre simbólico, haciendo de la genealogía un objeto universal de la transmisión, garante de los tabúes fundamentales de la humanidad. La perspectiva metacultural de este enfoque integra los principios ethnopsicoanalíticos preconizados por Devereux, así como el método, aunque éste haya sido adaptado al marco. Este enfoque permite también volver a interrogarse sobre los principios etnopsicoanalíticos de Devereux al abrir el debate sobre la perspectiva de una antropología psicoanalítica y una antropología psiquiátrica.
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La adolescencia es el período específico en el que las transfor¬maciones psíquicas y cuestionamientos de la identidad se encuentran en primer plano. La cuestión de la construcción de la identidad se presenta de forma aún más compleja en un contexto transcultural. A partir de sus interrogantes clínicas, los autores proponen una revisión de la literatura sobre el proceso de construcción de la identidad en los adolescentes de padres inmigrantes. Esta reflexión teórica se apoya en las concep¬tualizaciones de este proceso en la psicología intercultural, transcultural y en la teoría del self dialógico (self-dialogique). Poner de relieve estos enfoques diferentes y los puentes que los enlazan, permitirá comprender mejor la realidad de la identidad híbrida o mestiza en la adolescencia.
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Al formar parte de la práctica psiquiátrica, la medida de custodia contra la voluntad de los pacientes en los establecimientos de salud plantea el desafío de identificar clínicamente la cobertura social deseada por nuestra sociedad de derecho en el marco de la legislación quebequense. Con esta reflexión los autores preconizan una visión amplia del régimen actual, en el que el deber social de injerencia, los valores de asistencia y de protección deben trascender a la simple descripción de la noción de peligro del régimen de detención civil.
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Con la publicación del Plan de Acción de Salud Mental 2005-2010 (Plan d’action en santé mentale 2005-2010), el Quebec tiene la inten¬ción de desarrollar un sistema basado en el concepto de restable¬cimiento. Este artículo presenta un cuadro de las cuestiones relacionadas con la implantación de este concepto, destinado a los planificadores de Québec y de otras partes. Se revisan los ejemplos de directrices para el sistema, los modelos de programa, las competencias de los profesio¬nales y los instrumentos de medida concebidos con el fin de promover el restablecimiento. Se sugiere también la forma en que estas herra¬mientas podrían ser utilizadas por los responsables de la implantación en su propia jurisdicción. Finalmente, se resaltan los aspectos más difíciles de definir y de poder considerar en el momento de la implantación.
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Contexto: Los médicos familiares (MFs) desempeñan un papel preponderante en el tratamiento de pacientes que sufren de esquizo¬frenia. Objetivos: Descubrir el número de pacientes que sufren de esquizofrenia y que son tratados por los MFs; las necesidades y acti¬tudes de los MFs, sus conocimientos en materia de diagnóstico y el tratamiento que ofrecen. Metodología: Se realizó una encuesta por correo con los MFs de Quebec elegidos de modo aleatorio. Resultados: Un total de 1,003 MFs respondieron a la encuesta. Entre ellos, un por¬centaje bajo han encontrado una esquizofrenia inicial y los MFs desean estar más informados sobre la accesibilidad a los servicios de los especialistas. Los resultados asociados a las preguntas sobre los diag¬nós¬ticos y los conocimientos acerca de los tratamientos son incon¬sis¬tentes. La mayoría de los MFs tratan los primeros episodios psicóticos con antipsicóticos. Solamente un tercio de ellos propone mantener el tratamiento después de un primer episodio psicótico, conforme a las recomendaciones internacionales y a la reciente guía de práctica cana¬diense que preconiza al menos de 6 a 12 meses de tratamiento después de la respuesta clínica parcial o completa. El tiempo consagrado por los MFs masculinos en un primer contacto se extiende de 10 a 20 minutos, mientras que el 80% de los MFs femeninas consagran al menos 20 minutos. Los efectos secundarios de los antipsicóticos más preocupantes son el aumento de peso antes que los signos neurológicos. Conclusión: un cierto número de datos de esta encuesta deberían ser retomados por las diferentes asociaciones profesionales y gubernamentales a fin de bonificar el lugar de los MFs en un plan de salud con respecto a la esquizofrenia.
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Junio de 2004: se crea la AQPPEP (Asociación Quebequense de Programas Para los Primeros Episodios Psicóticos) (http://www.aqppep.
com/). Su papel consiste en favorecer los intercambios clínicos y científicos entre los profesionales y los investigadores que se interesan en las personas que sufren de psicosis inicial, y permitir una detección más temprana de la psicosis. También busca la toma de conciencia de este problema por parte de la población y las instancias guberna¬mentales. Para ello, la AQPPEP organizó el primer día quebequense de sensibilización a la psicosis y desarrolló uno de los pocos sitios Internet francófonos en este campo. Con un espíritu de concertación, la Asocia¬ción constituye una herramienta para afrontar los problemas que encuentran varias clínicas para los primeros episodios psicóticos, además de compartir y desarrollar soluciones comunes entre ellas.
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En este artículo, los autores examinan los programas y servicios especializados en el tratamiento y la readaptación de las personas que sufren de una psicosis inicial. Los autores constatan que estos diversos programas se han multiplicado en el curso de la última década y varios han desmostrado los beneficios en comparación con los tratamientos habituales dispensados en psiquiatría general. Así, estos programos se constituyen de los siguientes elementos: intervención familiar, trata¬miento intensivo en la comunidad, medidas de apoyo al empleo, terapia cognitivocomportamental y entrenamiento en las habilidades sociales.
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En este ensayo, el autor mantiene que las cínicas de primer episodio descritas en varios artículos de este número de Santé mentale au Québec no se basan tanto en datos factuales como en el entusiasmo que sus protagonistas dan a entender. Con ayuda de tres observaciones realizadas en trono de la utilización del argumento de los datos probantes en Quebec, se mostrará la manera en que se colocan ventajosamente los grupos de actores, las nuevas intervenciones o los programas. Estos actores del sistema de salud convergen ciertamente para ofrecer mejores servicios, pero también están motivados por sus lógicas profesionales, de departamentos universitarios y de investigación. Son apoyados por otras lógicas y actores, como por ejemplo las compañías farmacéuticas, los usuarios y sus familiares, y pueden ser frenadas por los que toman las decisiones, quienes van a interrogarse sobre los recursos necesarios, la eficiencia, la accesibilidad, la formación y el impacto en otros programas necesarios en un sistema equilibrado de salud mental. El ensayo recuerda brevemente las definiciones, los límites de una práctica fundada en datos factuales, sus orígenes en epidemiología clínica y en salud pública. Este enfoque no consiste solamente en la prueba proveniente de aproximaciones cuantitativas como las pruebas aleatorias, sino también de aquella obtenida de aproximaciones cualitativas o mixtas, con la participación de disciplinas de las ciencias sociales. Su práctica y aplicación no se dominan en este momento, pero se espera que al aumentar la formación de esta práctica, el escepticismo científico que introduce mantenga un cuestionamiento continuo a nivel clínico individual, a nivel de los programas y de los sistemas. Un cuestionamiento constante es la muestra de prácticas y servicios de calidad.
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Recientemente los estudios neuroanatómicos han sugerido una inversión del dimorfismo sexual normal en las personas esquizofrénicas, en varias estructuras límbicas y corticolímbicas implicadas en el funcionamiento emocional. Estimulados por estos estudios, analizamos los datos provenientes de quince hombres y diez mujeres diagnosticados con esquizofrenia, que habían sido evaluados por medio de imágenes de resonancia magnética funcional (IRMf) durante la exposición a dos tareas emocionales. En general, los dos intentos evocaron activaciones cerebrales mucho más extensas y más intensas en los hombres que en las mujeres. La muestra de los resultados obtenidos difiere de manera significativa de lo que se había observado en la población general. Estos resultados aportan apoyo a la sugerencia de una “masculinización” de las mujeres y una “feminización” de los hombres diagnosticados con esquizofrenia. Actualmente se está realizando una investigación de un mayor número de pacientes y personas de control para confirmar esta hipótesis.
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Las personas con síndrome de Asperger sometidas a una hostilidad objetiva desarrollan los estados de desconfianza generalizada pudiendo conducir a actos hetero-agresivos. Éstos pueden ser confun¬didos con síndromes de persecución que entran en el marco de una personalidad esquizoide o esquizotimica. Estas dos entidades posadas en el axis 2 son en efecto los diagnósticos diferenciales del síndrome de Asperger, del hecho de su carácter común de permanencia y de la presencia de atipia de la socialización. A partir de 2 casos clínicos, este artículo propone una serie de criterios cognitivos (perfil Wechsler), de desarrollo (cronología de actos de violencia), discursivo (aspecto cualitativo del discurso que reporta los eventos) que permite realizar el diagnóstico diferencial de una situación de hostilidad frente al entorno. También se exponen las consecuencias del apoyo a aportar y a estas personas.
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